Ethique, psychanalyse et périnatalité

Brigitte Frosio-Simion,
psychologue-psychanalyste

Il y a plus de trois siècles, Baruch Spinoza trace une voie évitant le clivage habituel psyché- soma, dans L’Éthique (1677) : « le corps et l’esprit ne sont pas des entités différentes mais bien une même chose, envisagée différemment ». Le paradigme de l’assertion peut se lire ainsi : l’esprit, c’est l’idée du corps. Ainsi, l’idée du corps et le corps ne sont pas deux êtres distincts, mais renvoient à une seule et même entité considérée tour à tour comme une réalité matérielle ou comme l’objet d’une pensée réflexive.

Chez Georges Canguilhem, les notions de normal et pathologique s’articulent autour des considérations d’éthique appliquée qui doivent inclure les concepts de « non-malfaisance » et de « bienfaisance », de « respect de l’autonomie » et de « dignité de la personne », de « prise en compte de la vulnérabilité » et de « conduite équitable ». En périnatalité ces notions se complexifient du fait des interactions médico-psycho-sociales influant sur les devenirs de chaque nouveau membre de la famille à venir. Nous sommes d’emblée face à l’existence d’une multiplicité de patients potentiels : le bébé, la mère, la femme enceinte, le fœtus, la future mère, le co-parent (nouvelle appellation d’une place qui se devrait d’être tierce).

L’éthique en périnatalité questionne le plus souvent, les IMG et les soins palliatifs, mais nous n’avons pas, ou peu, lu d’articles mentionnant les questionnements éthiques des soins en périnatalité qui ont d’ailleurs pris un sens particulier pendant la pandémie (nous avions à ce propos interpellé la cellule de soutien éthique par une saisine).

Le CH de Chaumont-Bourbonne les Bains-Langres propose des temps de questionnements éthiques autour des pratiques soignantes en périnatalité. Ces espaces de paroles ont été créés dans les suites d’un événement indésirable grave qui a profondément affecté l’ensemble des équipes. Les RMM (Revue de mortalité et de morbidité) apportent l’éclairage technique, mais ne prennent pas compte les souffrances psychiques. Nous avons alors co-construit un nouvel espace d’élaboration de l’articulation psyché-soma dans un corps contenant qui est le groupe d’analyse.

Marie-José DEL VOLGO dans son dernier ouvrage « Le soin menacé. Chronique d’une catastrophe humaine annoncée » (Ed. du Croquant 2021) évoque clairement la déshumanisation hospitalière (drôle de signifiant dans ce contexte inhospitalier !) des équipes dont la souffrance est méprisée, relevant de l’anecdote. « Le prendre soin et le souci de la vulnérabilité ne doivent pas passer à la trappe ». L'instant de dire, dispositif de travail psychanalytique, créé au sein d'une entité médicale de plus en plus technique, organise cette rupture et cette ouverture dans l'enchaînement des soins et des examens complémentaires, il donne du sens aux actes parfois coupés du réel de chacun.

Il faut aussi entendre les souffrances exprimées en psychothérapie de la part des patientes à propos de leur expérience de la maternité (lieu et fonction), qui nous ont amenée à réfléchir à une écoute spécifique à mettre en place pour ces difficultés à devenir mère et plus largement à devenir parents.

Ces deux scènes sur lesquelles se jouent, et se réactualisent les conflits psychiques enfouis (celle de la parentalité à venir et celle de la prise en charge médicale et paramédicale) doivent être vues et entendues.

Diverses questions éthiques peuvent être soulevées :

• Les interrogations des soignants et/ou services de Protection Maternelle Infantile face à des mères qui semblent ne pas s'occuper de leur bébé sont peut-être à appréhender du côté de la Dépression Post-Natale. De nombreuses recherches ont montré l’impact de la D.P.N sur l’évolution des enfants, évolution tant sur le plan affectif et psychopathologique que sur le plan cognitif et de la maturation cérébrale. Les dépressions postnatales occupent aujourd'hui le premier rang des complications du post- partum (10 à 20%). De ce fait, son dépistage, sa prévention et son traitement s’imposent. Ceci ne peut être fait que par l’action conjointe des psychiatres, psychologues, psychanalystes, gynécologues, sage-femmes, puéricultrices, aide- puéricultrices et de toute personne prenant en charge les femmes enceintes et en post-partum, plus particulièrement celles à risque. Des questionnaires d’évaluation de la DPN sont donnés aux parturientes.
• Les interrogations autour de la capacité (ou non) à devenir parents pour certains couples entraînent des discussions entre les soignants. Nous avons mis en place à Chaumont, des réunions d’analyses de situations à risques en collaboration avec les services de gynécologie, maternité, pédiatrie, néonatologie, pédopsychiatrie, P.M.I et Unité de psychologie. Nous évoquons les actes soignants au regard d’une éthique des soins permettant l’élaboration de nouvelles pratiques (consultations en néonatologie offrant une écoute à toute patiente qui le souhaiterait, entretiens divers au cours de la grossesse, accueil des co.parents-mères-enfants en souffrance…)
• L’éthique en périnatalité questionne aussi le désir d’enfant et ses avatars. Une demande de maternité ou paternité ne signifie pas toujours désir de rencontre d’un sujet, petit d’homme, différent de celui imaginé et idéalisé. L’éthique de cet accompagnement de la découverte réciproque consiste en une proposition d’accueil des souffrances liées à la confrontation à la réalité de cette naissance. Il n’y a pas de réponses toutes faites, pas de recettes, juste un accueil des difficultés et des tentatives de résolutions de celles-ci.

Il nous semble que « l’écoute psychanalytique » du matériel psychique contenu dans les manifestations somatiques, les comportements, les expressions affectives, les mots utilisés, les interventions sur le cadre, etc. ouvre un espace de constructions possibles de sens et de soins singuliers. Les circonstances qui entourent l’accouchement et les premiers moments de vie avec le nourrisson peuvent être psychiquement déstabilisants et même recéler un potentiel traumatique à ne pas sous-estimer (césarienne, hémorragie, éclampsie…de la maman, prématurité, malformations, souffrance néonatale… du bébé). C’est pourquoi, il est important d’avoir une certaine connaissance de ces aspects médicaux pour pouvoir aller au-delà de ces vécus traumatiques et toucher aux mouvements psychiques qu’ils peuvent engendrer. Les circonstances d’accueil pendant la période COVID furent par instant et dans certains lieux, désastreuses pour l’enfant et ses parents (le port de masques quand ils étaient seuls avec le bébé, les interdictions de visites…). J’ai pu entendre le silence des enfants en l’absence de visites de leurs parents, des parents qui ne savaient plus s’adresser à leur enfant car sidérés par l’excès hygiéniste.

Nous tenons à faire reconnaître la nécessité d’une recherche en éthique autour de la périnatalité afin de proposer un accueil et une prise en charge pertinents à ces parents en devenir quelles que soient les conditions sanitaires du jour.

La casuistique dans l’éthique médicale,

Pr Christophe De Champs De St Leger,
Président du Conseil d'orientation du Site d'appui champardennais de l'EREGE

Au Printemps 2021, l’Espace Éthique PACA-Corse a invité des étudiants en médecine et des internes à partager les situations qu’ils avaient vécues au cours de la crise COVID et qui soulevaient des problèmes éthiques. Pour le docteur Marie-Ange Einaudi, ces rencontres entraient dans une démarche casuistique. La casuistique s’efforce de résoudre les cas de conscience par analyse de cas, par opposition à l’application stricte d’une règle préalablement établie, dans une loi, un code moral ou religieux. Dans la pratique médicale occidentale elle apparaît comme une composante indissociable de l’éthique médicale. Elle concerne le soignant lorsqu’il se trouve confronté à des repères contradictoires pour décider de la conduite à tenir pour le soin de certains patients. Elle trouve son application dans l’analyse des cas, dans les saisines des comités et espaces éthiques. Elle concerne aussi d’autres disciplines que la médecine.

Le traitement casuistique des questions morales est sans doute indissociable de la naissance de la morale elle-même. Penser par cas a été l’ambition de la casuistique sans que la notion de cas ait été définie, ni les procédures de résolution de cas. Cependant l'évolution en trois étapes du développement de la casuistique à travers l'histoire est analogue à celle qui s’observe, actuellement, lors de l’émergence d’une situation nouvelle : le cas apparaît successivement comme une exception, puis un exemplaire dans le sens où il est recensé ensuite comme un cas typique, et enfin comme une échéance c’est-à-dire un appel à la concertation, telle qu’elle se réalise dans les conférences de consensus.

Le problème peut parfois se trouver dans la définition du cas et avoir une dimension juridique. Par exemple, les décisions concernant les embryons humains posent la question de la définition de la personne humaine.

L’expérience prouve que les lois et les recommandations les mieux faites ne répondent pas à toutes les situations. Les comités et espaces éthiques sont là pour donner au praticien des repères de réflexion et l’accompagner. Ce dernier garde la responsabilité d’une décision qui doit concilier les lois morales et la complexité de la situation humaine rencontrée.

Le laboratoire, l’Agence et le docteur,

Pr Gérard Audibert,
Directeur de l'EREGE

Lorsqu’ils s’intéressent à un médicament, le laboratoire, l’Agence et le docteur doivent établir un rapport bénéfice/risque. Le bénéfice est parfois évident, parfois difficile à mesurer : quelle indication, chez quels patients, à quelle dose ? Même lorsque le bénéfice est évident (vaccin anti COVID), il peut être contesté. Le risque peut être immédiatement mesurable et stoppe alors le développement du produit avant sa commercialisation. Parfois il n’apparait que longtemps après la commercialisation du médicament, parce que sa survenue est très rare et impossible à mesurer au cours d’études traditionnelles qui n’impliquent, au mieux, que quelques dizaines de milliers de patients. Lorsque le risque n’apparait que tardivement, l’évaluation du rapport bénéfice /risque va être pollué par un troisième facteur : l’argent.

L’argent intervient, bien sur, au niveau du laboratoire qui vend le médicament et peut avoir tendance à en exagérer les bénéfices et/ou diminuer les effets secondaires. L’argent, c’est aussi la rémunération du médecin expert. Qu’est ce qu’un médecin expert ? Il s’agit de quelqu’un qui a fait des recherches sur la molécule, qui la connait particulièrement bien, souvent un hospitalo universitaire (mais pas toujours). Il bénéficie de l’aura du sachant, appartenant à l’Université. Ce savoir est exploité par le laboratoire qui rémunère l’expert pour la réalisation d’études ou pour donner des conférences au sujet du médicament. Mais l’Agence, chargée d’établir les règles de bon usage du médicament, fait appel aux mêmes experts. Là, se niche le conflit d’intérêt. Celui-ci fait désormais l’objet de déclarations officielles et ces données sont publiques et accessibles à tout un chacun sur les sites gouvernementaux.

Néanmoins, ces conflits d’intérêts ont parfois donné naissance à des catastrophes. La plus retentissante est celle du Médiator dont le procès s’est récemment achevé (en première instance, appel en 2022) et a duré tellement longtemps que certains protagonistes et non des moindres sont décédés avant sa conclusion. C’est l’histoire de ce procès à laquelle la revue Prescrire consacre un récent article.

Dans celui-ci, la présentation des médecins cède à un parti pris constamment caricatural et, en comparaison de la description des experts, les médecins de Molière passeraient pour des modèles de rigueur professionnelle. La revue Prescrire est d’ailleurs au centre d’un autre conflit d’intérêt d’une nature différente, certes : ses rédacteurs ont été cités comme témoins au cours du procès. Il n’empêche. Les faits, la succession d’erreurs commises (volontairement ou non) par les experts laisse pantois de même que l’incompétence de l’Agence, qui a d’ailleurs conduit à sa disparition pour renaitre sous une autre forme (L’Afssaps, agence française de sécurité sanitaire des produits de santé devenant en 2012 l’actuelle ANSM, agence nationale de sécurité du médicament). Qu’un laboratoire défende ses activités, parfois au-delà des limites éthiquement acceptables, n’est pas surprenant, à défaut d’être admissible. Mais qu’une Agence gouvernementale fasse aussi mal son travail est proprement stupéfiant. Mais, comme tout bon retour d’expérience, il importe de s’intéresser aux causes racine. Le manque de moyens apparait alors criant. Peu de personnel pour surveiller une énorme quantité de médicaments, peu de moyens financiers pour rémunérer des experts bénévoles, une firme puissante exerçant des pressions sur une Agence faible... Malgré tout,le scandale du Médiator a été déclenché par des personnes extérieures à l’Agence, somme toute pas si nombreuses : la tache n’était donc pas insurmontable. Par ailleurs, la multiplication des Agences, loin de résoudre le problème, l’aggrave car elles peuvent rendre des avis contradictoires. Ainsi , un médicament du choc septique a obtenu de l’ANSM une autorisation de mise sur le marché en France (comme partout en Europe) mais son remboursement est bloqué par la Haute Autorité de Santé et donc cela réduit considérablement son utilisation en France.

Au total, la lecture de cet article est passionnante et alimente la réflexion sur le futur de l’évaluation du bénéfice/risque des médicaments.

Si La Fontaine ressuscitait au XXIe siècle, nul doute que le procès du Mediator lui aurait inspiré une nouvelle fable. Peut-être l’aurait-il intitulé : Le laboratoire, l’Agence et le docteur. Quelle en aurait été la morale ? « Selon que vous serez puissant ou misérable, les jugements de cour vous feront blanc ou noir ? » ou alors « Patience et longueur de temps font plus que force ni que rage». Gageons qu’il en aurait trouvé une nouvelle, toujours aussi savoureuse, pour nous faire réfléchir sur le délicat dilemme éthique du médicament et l’argent. A l’heure du débat sur la fourniture de vaccins anti covid 19 au pays dits du Sud, ce dilemme est plus que jamais d’actualité.

Rencontres

"Le tri des patients en période de Covid : mythe ou réalité?"
Trois interventions pour mieux comprendre les événements récents

Revoyez l'intégralité de la conférence du 25 octobre 2021

Conférence organisée par le Site d'appui lorrain de l'EREGE, avec le soutien de la ville de Metz

• « Management hospitalier en période de crise » par le Professeur Thierry Nobre (école de management, Strasbourg)
• « Le Tri des patients est-il indissociable de la notion d’urgence ? » par le Docteur François Braun (CHR Metz-Thionville)
• « Hiérarchisation et priorisation des soins en période d’afflux massifs de patients en Guadeloupe : quel bilan à court terme ? » par le Docteur Marilyn Lackmy (CHRU Guadeloupe), le Docteur Corinne Sainte-Luce (EREGIN) et le Docteur Marc Valette (CHRU Guadeloupe)

Journée d'étude

“Au cœur de la crise. Quand les conflits de valeurs surgissent”

Laure Pesch,
coordinatrice du site d'appui alsacien

C’est le thème retenu cette année par le site d’appui alsacien pour la journée d’étude qui s’est tenue le 9 décembre 2021 à Colmar. Plus de 60 personnes, étudiants, soignants, médecins sont venues réfléchir aux tensions créées par les conditions d’exercice professionnel imposées par l’état d’urgence sanitaire.

Pour réfléchir sur ce sujet Sylvie Bach, professeure de philosophie, a interrogé la notion de la liberté en posant la question « Pouvons-nous faire des compromis sur nos libertés sans nous compromettre ? ». Des libertés ont en effet été sacrifiées pendant les périodes de confinement, par exemple celles d’aller et venir, de se réunir. Or la liberté est considérée comme une valeur fondamentale. Ce qui signifie que nous ne voulons pas la sacrifier, sous aucun prétexte. Mais se pose alors la question très concrète de savoir comment sauvegarder « sa » propre idée de la liberté sans mettre en péril la solidarité, c’est-à-dire le fait de vivre en interdépendance les uns des autres dans la société.

Cet état de tension entre d’un côté le sens éthique de la liberté, et de l’autre, son sens politique impose que l’on choisisse entre ce que je suis, ce à quoi je crois, l’idée que rien ne peut me dicter mes choix. Alors si l’on est empêché d’être libre, faut-il désobéir ? Et dans quelles conditions cette désobéissance préserverait-elle notre liberté demande Sylvie Bach ? Face à cette tension Sylvie Bach propose une troisième voix qui serait celle de « l’accommodement ». C’est à dire la prise de conscience que face à des règles que l’on juge imparfaites, il peut aussi être juste et bon de les considérer comme nécessaires. L’accommodement vise l’adoption d’une attitude conciliante avec ceux avec qui on est en désaccord. Il ne s’agit pas de déterminer qui a raison et qui a tort, mais de proposer une conciliation. Cela ne signifie pas renoncer à ses convictions, mais de préserver les liens qu’on a avec les autres, à d’autres niveaux.

En réponse à cette proposition d’accommodement Mélaine Vo Dinh, Formatrice, a partagé son expérience de cadre infirmière et notamment la place du cadre infirmier qui, à l’interface de plusieurs instances (direction, médecins, équipes) se retrouve en situation de tension permanente. Les situations d’injonctions contradictoires qui ont marqué les premiers temps de la crise sanitaire ont provoqué l’expression des valeurs personnelles des soignants, leur incompréhension de certaines consignes, leur difficulté à se projeter dans leur métier. Si la subordination hiérarchique impose aux soignants de se soumettre au contrôle hiérarchique de l'autorité supérieure compétente, d’obéir aux lois et règlements et de faire preuve de loyauté dans l'exercice de ses fonctions, elle n’empêche pas l’expression de dissonances, en particulier face à des situations éprouvantes ou lorsque le bien-être des équipes est en question. L’attention du cadre de santé s’est alors portée sur le maintien d’un sens dans le soin, d’une perspective humaine face à des rationalités venant interroger les dimensions de sa pratique, quitte parfois à transgresser les normes pour inventer des solutions, faciliter la collaboration et s’entraider.

Maria Gonzalez, Professeure de médecine du travail, a reconnu que ce risque psycho-social reste pour l’heure encore peu étudié. Les infirmiers et les aides soignant représentent pourtant l’une des populations professionnelles les plus exposées aux conflits de valeur.

« Ensemble des conflits qui portent sur des choses auxquelles les professionnels octroient de la valeur : conflits éthiques, qualité empêchée, sentiment d’inutilité du travail, atteinte à l’image du métier »

Les conflits de valeurs peuvent surgir quand le soignant est contraint de choisir entre des impératifs économiques et les besoins des patients par exemple, ou quand il est obligé de travailler en désaccord avec sa conscience. Cela se cumule avec les autres risques du métier, qui eux aussi ont été aggravés par la crise sanitaire. Or les conflits de valeurs non résolus peuvent aboutir à une véritable détresse morale, une baisse de l’estime de soi, une culpabilité, de l’épuisement, voire un renoncement au métier.

La journée s’est poursuivie autour de l’étude d’un cas clinique qui avait pour objet de soulever des situations de tensions, dans lesquelles les participants devaient se prononcer, et argumenter leur choix. Déclencheur de d’ébat et de discussion, le cas clinique a été un moment clef de cette journée car chacun a pu s’exprimer, s’interroger.

Replay

Plus grand que soi

"C'est quoi être un aidant ? Est-ce que faire un câlin, c'est être un aidant ?", se demande Alice, dont le petit frère est atteint d'une myopathie. La question est judicieuse. A partir de quand, un jeune devient-il l'aidant d'un membre malade ou handicapé de sa famille ? Ce documentaire part à la rencontre d'Alice, Cynthia, Eva et Martin, quatre jeunes aidants qui témoignent de leurs vies au sein de leurs familles.

France TV, Infrarouge, 61 min, 20/10/2021

Radio

Cellules artificielles : il était une nouvelle fois la vie ?

Qu'est-ce qu'une cellule artificielle ? Où en est-on de leur fabrication ? Quelles sont les fonctions biologiques et métaboliques qui doivent être reproduites ? Pourquoi vouloir fabriquer des cellules artificielles ? Quelles sont les applications potentielles ?

France culture, La Méthode scientifique, 58, min, 13/10/2021

Journée d'étude

Certitude et incertitude en santé. Réapprendre le risque

Vendredi 11 février 2022, à Dijon, de 9h à 17h

Inscriptions en ligne