La clause de conscience est ce qui permet certains professionnels par exemple un médecin, de refuser de pratiquer certains actes.

La clause de conscience est ce qui permet à des individus appartenant à certaines professions, comme par exemple un médecin, de refuser de pratiquer certains actes, hors situation d’urgence, pour des raisons personnelles (morales, religieuses, philosophiques) s’il juge que l’acte en question pourrait aller à l’encontre de ses convictions personnelles. Pour la professeure de droit Marie-Hélène Bernard-Douchez, la clause de conscience « […] autorise celui qui invoque un conflit de devoirs à faire prévaloir les exigences de sa conscience sur la règle de droit strict. Il s'agit bien d'un privilège exceptionnel […] ». Cependant, dans une telle situation, le médecin a le devoir d’assurer la continuité des soins, a fortiori lorsqu’il s’agit d’actes médicaux à pratiquer dans des délais contraints, comme par exemple dans le cas de l’IVG. Par conséquent, le médecin a le devoir d’informer le ou la patiente de son refus, mais également le devoir de l’orienter vers un confrère qui réalisera l’acte médical, afin que la poursuite des soins puisse être assurée de la meilleure manière possible, sans perte de chance pour le ou la patiente. Il convient de préciser que la clause de conscience est présente chez différents professionnels de santé (notamment sages-femmes, infirmiers), pas seulement chez les médecins, encore une fois à condition que la continuité des soins soit garantie pour le patient. Certains actes médicaux sont touchés par une double clause de conscience, c’est-à-dire une clause de conscience spécifique qui vient s’ajouter à la clause de conscience générale comme par exemple L’IVG, les recherches sur l’embryon humain et les cellules souches, les stérilisations à visée contraceptive.

Il est également important de souligner que les motifs du refus émanent d’une conviction profonde, qui peut être morale et/ou religieuse, que ce refus porte sur un acte médical à la fois légal, justifié, consenti, voire dans certains cas, demandé par le patient, et en aucune façon sur une personne (on ne refuse pas une personne).

Ainsi, si la clause de conscience représente l’émanation de la liberté de conscience puisqu’elle permet de ne pas agir contre ses convictions, contre sa conscience, elle n’en est pas moins parfois vivement critiquée et régulièrement remise en question. Pour Marie-Hélène Bernard-Douchez, si, en droit médical, la notion de clause de conscience est si difficile à appréhender c’est parce qu’elle permet une « coexistence entre le droit et la morale » qui n’est pas exempte de conflits. En effet, exercer sa liberté de conscience en invoquant cette clause peut venir mettre en forte tension la conscience morale d’un professionnel de santé et l’intérêt du patient(e). Et face à des droits qui suscitent des cas de conscience, et à mesure que s’élargissent des droits existants, ou bien que de nouveaux droits apparaissent, la clause de conscience est de plus en plus revendiquée par certains, ou de plus en plus critiquée par d’autres.

Du point de vue éthique, la clause de conscience vient mettre en tension des aspects importants puisque son invocation reste une décision individuelle d'un soignant, mais cela peut devenir un problème collectif d'accès aux soins dès lors qu'elle est généralisée dans un service de soins ou une région, à plus forte raison dans une situation de démographie médicale précaire. Alors, dans quelles conditions un refus de pratiquer un acte qui serait à la fois légal, médicalement justifié et consenti, serait-il éthiquement acceptable ?

Un ou une professionnelle de santé ne peut invoquer la clause de conscience s’il existe une urgence vitale. Par ailleurs, cette objection doit être fondée sur des convictions structurantes et capitales pour l’individu, elle doit porter sur un acte et non sur la possibilité même, pour le patient, de bénéficier de l’acte auprès d’un autre médecin. On ne peut pas en effet refuser l’accès à une intervention légale, consentie, médicalement justifiée. Le patient doit être informé clairement et rapidement par le médecin invoquant sa clause de conscience de son refus de pratiquer, à titre individuel, l’acte en question, et être réorienté vers un autre soignant susceptible d’y consentir. Il doit systématiquement exister une alternative possible, pour le patient, afin d’accéder au soin. En ce cas l’institution a certainement un rôle de responsabilité à jouer, et doit pouvoir garantir de telles alternatives, notamment dans un contexte de pénurie de soignants dans certaines disciplines, dans certains territoires. L’intérêt du patient ne doit pas être sacrifié au nom de la protection de la liberté de conscience des soignants au sein d’une équipe. Par ailleurs, il s’agit d’une abstention de pratiquer un acte médical, en aucun cas il ne s’agit d’un jugement moral représentant une intolérance à l’encontre d’une personne et qui viendrait donner droit à un comportement moralisateur envers le patient ou le confrère acceptant de pratiquer l’acte médical. Ainsi la clause de conscience doit porter une tolérance mutuelle intrinsèque, nécessaire à toute relation de soin.

Autour de la clause de conscience

Christophe Dechamp,
président du Conseil d’orientation champardennais

De la confusion des mots : directives anticipées et plan de soins anticipé, deux concepts complémentaires mais différents

M Patrick Karcher,
directeur de l’EREGE

La profusion de dénominations dans les soins peut malheureusement conduire à la confusion des dispositifs.

Expression anticipée de la volonté de la personne

L’expression de la volonté de la personne est l’un des fondements actuels de la relation de soin. Elle se concrétise par l’obligation du consentement pour tout acte médical qu’il soit diagnostic, thérapeutique ou préventif, mais également pour tout accompagnement par un service médico-social ou admission dans une structure spécialisée.
Lorsque l’expression directe de la personne n’est pas possible du fait d’une altération de la vigilance ou d’une dégradation des fonctions intellectuelles, la loi prévoit la possibilité de l’expression écrite par les directives anticipées ou à défaut du témoignage de cette volonté par la personne de confiance.

Néanmoins, ces dispositifs ont montré leurs limites. La personne de confiance dont la désignation se fait essentiellement au moment critique d’une entrée à l’hôpital, a du mal à assurer un rôle qu’elle ignore souvent ou qu’elle n’a pu préparer avec la personne qu’elle représente : témoigner dans un moment critique de ce qu’aurait décidé la personne représentée.
Les directives anticipées sont peu rédigées et lorsqu’elles le sont, apparaissent souvent peu informatives. Rien ne garantit, par ailleurs que comme doit l’être le consentement, elles soient libres et éclairées car aucun dispositif d’accompagnement n’est prévu pour leur rédaction. Mais surtout elles sont difficiles à rédiger car nécessitent de se projeter vers un moment que l’on redoute : la fin de vie, dans une société qui n’« apprivoise » plus la mort, exclue de la société. De plus, cette prospection implique de pouvoir prévoir les questions qui se poseront au moment critique ; ce qui devient particulièrement difficile chez les personnes polypathogiques devenues de plus en plus nombreuses grâce aux progrès de la médecine.

Plan de soins anticipé

Depuis quelques années s’est ainsi développée une méthode plus souple d’accompagnement et de renforcement du pouvoir de décision des usagers l’advance care planing que l’on traduit par plan anticipé de soins ou encore planification du projet thérapeutique.
L’Advance Care Planning (ACP) fait l’objet depuis 2017 d’une définition consensuelle internationale portée par l’Association Européenne des Soins Palliatifs : « Le plan anticipée des soins (PAS) permet aux personnes qui ont une capacité décisionnelle d’identifier leurs valeurs, de réfléchir à la signification et aux conséquences de scénarios de maladies graves, de définir des objectifs et des préférences pour les futurs traitements et soins médicaux, et d’en discuter avec la famille et les prestataires de soins de santé. La planification anticipée des soins répond aux préoccupations individuelles sur le plan physique, mais aussi dans les domaines psychologiques, sociaux et spirituels. Il encourage les individus à identifier un représentant et d'enregistrer et d'examiner régulièrement toutes les préférences, afin que leurs préférences puissent être pris en compte s'ils se révèlent, à un moment donné, incapables de prendre leurs propres décisions. » Le PAS apparaît ainsi comme un processus de communication dynamique permettant d’inclure le patient, ses proches, les professionnels de santé, processus et non moment comme les directives anticipées, afin d’être le plus en adéquation possible avec la réalité évolutive de la situation du patient. C’est un processus qui peut également amener un changement de comportement au cours duquel le patient développe une aptitude à parler de ses souhaits. La compréhension de sa maladie ainsi que les options de traitements sont clarifiées. Le PAS ne concerne pas seulement les soins médicaux mais aussi l’accompagnement social, psychologique et spirituel. Ce processus peut aider à la désignation d’un représentant thérapeutique (la personne de confiance en France) et au renforcement de son rôle par sa participation au PAS. Enfin il peut conduire à la rédaction de directives anticipées, garantissant sa rédaction libre et éclairée.

Plan de soins anticipé en psychiatrie de la profusion des dénominations

Le PSA a d’abord été utilisé dans les soins de fin de vie, et dans les institutions d’hébergement pour personnes âgées. Depuis quelques années on voit apparaître des démarches de planification anticipée des soins destinée aux patients souffrant de pathologies psychiatriques dans plusieurs pays anglo-saxons (Etats-Unis, Royaume-Uni, Australie, Nouvelle-Zélande) et européens (Suisse, Allemagne). Leur objectif est de permettre à des personnes souffrant de pathologies psychiatriques d’exprimer à l’avance leurs préférences en termes de soins (traitements médicamenteux, méthodes de désescalade de crise, électroconvulsivothérapie, isolement, contention, etc.), dans l’hypothèse où elles perdraient leur capacité à consentir lors d’une décompensation de leur trouble. Le document peut aussi comprendre d’autres informations : la personne de confiance, les signes avant-coureurs d’une crise afin de l’éviter, la conduite à tenir en cas de crise… destinées tant au patient qu’à ses proches.
A l’international, il existe de nombreuses dénominations pour cette planification anticipée telles que Psychiatric advance directive (Directive anticipée psychiatrique), Joint crisis plan (Plan de crise conjoint), Crisis Card (carte de crise), Ulysses directives (Directives Ulysse), Treatment plans (Plan de traitement), Wellness recovery action plan (Plan d'action pour la reprise du bien-être), ayant chacune leurs spécificités mais globalement, leurs buts sont similaires.
Dans les pays francophones, on retrouve le terme de Plan de Crise Conjoint promu par l’Association Elan en France et par le réseau de santé du canton de Vaud en Suisse, mais aussi Plan Personnel de Gestion de Crise en Suisse.
La HAS dans son manuel de certification évalue au critère 2.3-18 la rédaction d’un plan de prévention partagé mais centré sur les situations de violence : « La gestion des récidives d’épisodes de violence est anticipée et gérée avec le patient à l’aide d’un plan de prévention partagé » dont l’objectif est de « renforcer la place et le rôle du patient dans sa prise en charge (…) faciliter l’alliance thérapeutique ».
On trouve également le terme de Directives Anticipées en Psychiatrie (DAP) de plus en plus utilisé et promu notamment sur le site du Ministère de la Santé. Il nous semble que le terme de directives anticipées peut être problématique pour cet usage dans le contexte français. Car la loi fixe l’usage des directives anticipées aux situations « relative(s) à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. » De plus depuis 2016 « Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. » L’utilisation du terme de directives anticipées pour des situations de crise psychiatriques risque de créer de la confusion, pourquoi ne pas préférer plan de soins anticipé en psychiatrie ou encore plan de crise conjoint qui, selon une revue de littérature « semble proposer l’approche la plus intéressante et la plus riche sur le plan clinique. »

Plan de soins anticipé et plan personnalisé de soins d’accompagnement en soins palliatifs

Une pareille confusion des mots se retrouve dans le récent rapport Chauvin « Vers un modèle français des soins d’accompagnement » publié en novembre 2023. Se fondant là aussi sur l’expérience des advance care planing anglo-saxons, le rapport se propose de mettre en place une démarche identique qu’il propose de nommer « plan personnalisé de soins d’accompagnement » oubliant que dans toutes les structures sociales et médico-sociales existe depuis 2002 l’obligation de rédiger avec l’usager un projet personnalisé d’accompagnement, qui traduit ses attentes et besoins pour sa vie au sein de la structure.
Il semble essentiel de promouvoir le concept de plan de soins anticipé, soins étant entendu dans son sens premier, celui aussi utilisé dans advance care planing, celui du souci, de l’inquiétude, de l’intérêt, de l’attention que l’on a pour quelqu’un. Et cela pour éviter des confusions nuisibles à la promotion des dispositifs d’anticipation des soins. Comme l’écrivait Albert Camus « Mal nommer un objet, c'est ajouter au malheur de ce monde. »

Forum

Santé environnement : Ethique de la contrainte

Le site alsacien organise vendredi 6 septembre 2024 de 13h30 à 19h00 à Strasbourg un forum santé environnement pour aborder la question de la contrainte en contexte d’urgence climatique.
David Cazier conférencier Shift-Project présentera un bilan et les perspectives en termes de pollution atmosphérique et de réchauffement climatique.
Mme Zask, philosophe, tiendra ensuite une conférence sur le thème : Ecologie, démocratie et contrainte.
Un débat avec le public suivra qui permettra d’une part de discuter de la possibilité de la contrainte comme outil de modification des modes de vie et d’autre part de mettre en avant des actions locales politiques et des initiatives citoyennes qui visent à promouvoir des changements d’habitude.

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